阅览诊疗记录及印发副本同意书

患者本人

姓名

联系方式

出生日期

(外国人登录号码)

地址

申请人

姓名

与患者的关系

出生日期

(外国人登录号码)

联系方式

地址

阅览及副本印发范围

医疗机关名称

诊疗期间

申请副本的内容及事由

本人(或法定代理人)对上述申请人(    )，根据《医疗法》第21号第2款及法律实施规则第13条第2款, 同意查阅本人的诊疗记录等或领取复印件。

年           月        日

本人（或法定代理人)                        (亲笔签名)

注 : 患者本人未满14周岁时，由法定代理人填写。